Alguns pacientes não progridem como participantes da terapia, seja por não envolverem, suficientemente, no tratamento, ou por estarem aferrados às crenças antigas e distorcidas sobre si, sobre outros e sobre o mundo. Assim, torna-se necessária, por parte do terapeuta, a alteração do tratamento a fim de atender tais pacientes. O que fazer quando o básico não funciona? Nessa problemática há razões pelas quais o paciente apresenta dificuldade no tratamento. Algumas variáveis estão fora do controle do terapeuta. Por exemplo, paciente não vem às sessões com frequência por causas financeiras. Mas, muitos problemas estão, ao menos em parte, dentro do controle do profissional.
Alguns terapeutas tendem a descrever as dificuldades em termos globais, não definindo de forma clara o problema. Ao dizer, por exemplo, que o paciente é “resistente”. Quando o terapeuta especifica o problema, tende a mencionar as mesmas dificuldades, “paciente que não faz tarefa de casa” “paciente que fica zangado com o terapeuta” etc. É preciso determinar as dificuldades dos pacientes em termos comportamentais, para entender o problema dentro de uma estrutura cognitiva, e formular estratégias baseadas nas conceituações específicas, para cada paciente.
Para tanto, o terapeuta terá que especificar os problemas (determinando o grau de controle que tem para melhorá-los.); conceituar os pacientes individualmente; lidar com reações problemáticas do paciente em relação ao terapeuta, e vice-versa; estabelecer metas, estruturar sessões, fazer solução de problemas e aumentar a aderência à tarefa (incluindo mudança de comportamento), para paciente que representa desafio clínico; identificar e modificar percepções disfuncionais arraigadas (pensamentos automáticos, imagens, regras e crenças).
Quanto à especificação de problemas, não fazer isso de maneira ampla, rotulando paciente como “resistente”, “desmotivado”, “preguiçoso”, “frustrado”, “manipulador” ou “confuso”. Descrições globais como a que sugere que o paciente não quer estar em terapia, ou espera o terapeuta fazer todo o trabalho, são muito amplas. Melhor especificar os comportamentos que são obstáculos para o progresso na terapia, e elaborar uma solução. O terapeuta pode definir bem a dificuldade ao perguntar: “O que, especificamente, o paciente diz ou faz (ou não diz/não faz), na sessão terapêutica – ou entre as sessões – que representa um problema? Além disso, avaliar a gravidade e frequência do problema, perguntando a si mesmo: “É um problema que surge brevemente em uma sessão? Que persiste em uma sessão? Ou o problema ocorre em muitas sessões? Normalmente, problema contínuo por várias sessões demandam mais tempo para discutir e solucionar.
Comportamentos problemáticos comuns nas sessões, por parte do paciente, incluem a insistência de não conseguir mudar, ou de a terapia ser incapaz de ajudá-lo; a falha em estabelecer metas ou contribuir para a agenda; queixar-se, negar ou culpar os outros pelos problemas; apresentar muitos problemas, passar por várias crises; desconversar ou recusar conversa; atrasos e faltas; exigir tratamento especial; ficar bravo, aborrecido, crítico ou apático; ser incapaz ou não se dispor a mudar suas cognições; desatenção ou interrupção da fala do terapeuta; mentir ou omitir informação importante; não fazer a tarefa; não tomar a medicação necessário; abusar de drogas e álcool; telefonar repetidamente para o terapeuta quando em crise (ressalva, tentativas suicidas requerem intervenção imediata na crise e avaliação em emergência, e não fazem parte deste espectro); apresentar comportamento autodestrutivo e ofender os outros.
Muitos problemas estão relacionados à patologia do paciente, dependendo desta a dificuldade pode ser maior ou mais leve. Isso deve-se às crenças disfuncionais muito fortes, as regras que o paciente tem internalizadas. Assim, necessário testar e modificar tais regras, antes que os pacientes se disponham a mudar. Contudo, outros problemas ocorrem por erro do terapeuta. Além disso, pode ocorrer que a dificuldade esteja relacionada a ambos, patologia do paciente e erro do terapeuta. Quanto a este último, pode haver, entre outros fatores, diagnóstico errado, conceituação equívoca do caso, foco em problemas que não são importantes para a recuperação do paciente, erro no planejamento do tratamento, ruptura na aliança terapêutica, estrutura ou velocidade inadequada da terapia, aplicação incorreta de técnicas, tarefa de casa inadequada. É difícil para o terapeuta identificar seus próprios erros, então, ouvir a gravação de uma sessão de terapia pode ser importante.
Em síntese, conduzir a terapia cognitiva reside na identificação dos problemas em tratamento, avaliação da gravidade e especificação da origem desses problemas. As dificuldades podem ser devidas a fatores externos ao tratamento, inerentes a ele, ou devidas ao erro do terapeuta ou à patologia do paciente, que implica em crenças muito fortes. Algumas vezes pode haver uma causa orgânica do paciente, como problemas cerebrais ou hormonais, logo, pela necessidade de intervenção biológica, faz-se necessário recorrer aos profissionais competentes. Pode ocorrer, por exemplo, de o paciente não estar sofrendo de depressão, mas sim de hipertireoidismo, o que pode ser resolvido com medicação adequada. Outro paciente pode ter sinais que sugerem transtorno psiquiátrico, porém, o que há é infecção do sistema nervoso central.
Referência
BECK, J. B.. Terapia Cognitiva para Desafios Clínicos. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Artigo originalmente publicado no site <https://comunidadepsi.com/>.
