Os determinantes sociais da saúde mental referem-se ao conjunto amplo de condições sociais, econômicas, culturais, ambientais e políticas nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, e que exercem influência significativa sobre o risco de desenvolvimento de transtornos mentais, as possibilidades de recuperação e a qualidade de vida das pessoas com sofrimento psíquico. O reconhecimento da importância dos determinantes sociais representa mudança paradigmática em relação a abordagens exclusivamente biomédicas que enfatizam fatores biológicos e genéticos sem considerar adequadamente como desigualdades sociais, pobreza, discriminação, violência, desemprego, precariedade habitacional e outras condições adversas impactam profundamente a saúde mental populacional. A Organização Mundial da Saúde tem enfatizado que saúde mental não se resume à ausência de transtornos mentais, mas constitui estado de bem-estar no qual indivíduos realizam suas capacidades, lidam com estresses normais da vida, trabalham produtivamente e contribuem para suas comunidades, sendo que este estado de bem-estar é profundamente afetado por determinantes sociais.
Desigualdades socioeconômicas constituem determinante fundamental da saúde mental. Evidências científicas robustas demonstram gradiente social na prevalência de transtornos mentais, com populações de menor renda, menor escolaridade e em situação de vulnerabilidade social apresentando taxas significativamente mais elevadas de depressão, ansiedade e outros transtornos em comparação a grupos socioeconomicamente privilegiados. Este gradiente não se explica apenas por dificuldades de acesso a serviços de saúde mental, mas reflete exposição diferencial a estressores crônicos, insegurança econômica, preocupações com moradia e alimentação, exposição à violência, discriminação e menor disponibilidade de recursos materiais e simbólicos para enfrentamento de adversidades. A pobreza não é apenas fator de risco para transtornos mentais, mas também consequência: pessoas com transtornos mentais enfrentam maiores dificuldades para obter e manter empregos, completar educação formal e construir patrimônio, configurando ciclos viciosos de desvantagem social e sofrimento psíquico que se perpetuam e frequentemente se transmitem entre gerações.
O racismo estrutural e a discriminação racial constituem determinantes fundamentais da saúde mental da população negra no Brasil e em outros contextos marcados por desigualdades raciais. A exposição cotidiana a situações de discriminação, preconceito e violência racializada produz estresse crônico que impacta negativamente a saúde mental através de múltiplos mecanismos, incluindo ativação persistente de sistemas de resposta ao estresse, sentimentos de insegurança e ameaça, internalização de mensagens depreciativas sobre o próprio valor e restrição de oportunidades sociais e econômicas. Pesquisas demonstram que pessoas negras apresentam maior prevalência de sintomas depressivos e ansiosos, e que o racismo configura-se como fator de risco independente mesmo quando controladas variáveis socioeconômicas. Além do racismo interpessoal direto, o racismo institucional, manifesto em práticas discriminatórias nos sistemas de saúde, educação, justiça e mercado de trabalho, contribui para disparidades no acesso a cuidados de saúde mental de qualidade e em desfechos de tratamento.
Violência, em suas múltiplas formas – doméstica, urbana, institucional, simbólica -, constitui determinante importante do sofrimento psíquico. A exposição à violência, seja como vítima direta ou testemunha, está fortemente associada ao desenvolvimento de transtornos mentais, incluindo TEPT, depressão, ansiedade e uso problemático de substâncias. Mulheres são particularmente vulneráveis à violência doméstica e sexual, que produzem impactos devastadores e duradouros sobre a saúde mental. Crianças expostas à violência intrafamiliar apresentam maior risco de transtornos mentais na infância e na vida adulta, evidenciando efeitos transgeracionais da violência. A violência urbana, presente de forma marcante em muitas cidades brasileiras, gera clima de insegurança e medo que afeta a saúde mental coletiva, restringindo a mobilidade, limitando acesso a oportunidades e recursos comunitários e produzindo trauma coletivo em comunidades repetidamente expostas.
Condições de trabalho exercem influência significativa sobre saúde mental. Ambientes laborais caracterizados por alta demanda e baixo controle, insegurança no emprego, assédio moral, jornadas excessivas, remuneração inadequada e falta de reconhecimento estão associados a maior prevalência de transtornos mentais. O desemprego constitui fator de risco bem estabelecido, associado não apenas a dificuldades financeiras, mas também à perda de identidade social, rotina estruturada, propósito e autoestima. Formas precárias de trabalho que têm se expandido em contextos de flexibilização e uberização, caracterizadas por instabilidade, ausência de proteção social e individualização de riscos, geram insegurança e estresse crônicos que impactam negativamente a saúde mental. Por outro lado, trabalho decente que oferece remuneração adequada, condições seguras, possibilidades de desenvolvimento, reconhecimento e pertencimento social constitui fator protetor importante para a saúde mental.
Moradia adequada e segura constitui determinante fundamental frequentemente negligenciado. Pessoas em situação de rua apresentam prevalências alarmantemente elevadas de transtornos mentais, refletindo tanto o fato de que transtornos mentais aumentam risco de perda de moradia, quanto o impacto deletério da própria situação de rua sobre saúde mental. Condições habitacionais precárias, superlotação, insegurança habitacional e exposição a toxinas ambientais afetam negativamente a saúde mental. Despejos forçados e deslocamentos compulsórios produzem trauma e ruptura de redes sociais e comunitárias que são recursos importantes de apoio psicossocial. Políticas habitacionais que garantam moradia digna para todos constituem, portanto, políticas de saúde mental.
Redes sociais e capital social – entendido como recursos baseados em confiança, reciprocidade e participação cívica – exercem função protetora importante. Pessoas com redes sociais mais amplas e coesas, maior apoio social percebido e maior participação comunitária apresentam melhor saúde mental e maior resiliência frente a adversidades.
Processos de fragmentação social, enfraquecimento de laços comunitários, individualismo exacerbado e isolamento social que caracterizam aspectos da modernidade contemporânea constituem, portanto, ameaças à saúde mental coletiva. Políticas públicas e intervenções comunitárias que fortaleçam tecido social, promovam coesão comunitária e criem espaços de encontro e solidariedade contribuem para promoção da saúde mental populacional.
Referências:
COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008.
MARMOT, M. et al. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. The Lancet, v. 372, n. 9650, p. 1661-1669, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Social determinants of mental health. Geneva: WHO, 2014.
SILVA, M. T. et al. Prevalência de depressão, seus fatores associados e uso de antidepressivos no Brasil: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 23, e200059, 2020.
SANTOS, M. P. A. et al. População negra e Covid-19: reflexões sobre racismo e saúde. Estudos Avançados, São Paulo, v. 34, n. 99, p. 225-244, 2020.
