A obra “Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde“ (Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009), da médica Rita Barradas, com experiência na área de Saúde Coletiva, com ênfase em Epidemiologia, é organizada em seis capítulos, que apresentam informações detalhadas, baseadas em pesquisas e estudos quantitativos, sobre como a desigualdade social faz mal à saúde e o por que da sua ocorrência.
As desigualdades sociais são amplas e envolvem as desigualdades de classe social, de raça ou etnia e de gênero. Sendo um livro que contém dados quantitativos sobre os fatos é possível ser comprovado as hipóteses do senso comum e se surpreender com outras, como riqueza e bem-estar não é necessariamente uma relação mútua. O livro retrata sobre os impactos que essas desigualdades causam na saúde (patologias causadas pela insalubridade, pelo estresse, pela falta de informações entre outros fatores).
O primeiro capítulo tem como título: ‘O que queremos dizer com desigualdades sociais em saúde?’. Desigualdades sociais, nesse contexto, são diferenças no estado de saúde entre grupos definidos por características sociais, tais como riqueza, educação, ocupação, raça e etnia, gênero e condições de local de moradia ou trabalho. A palavra desigualdade está se referindo às situações que implicam algum grau de injustiça, isto é, diferenças que são injustas porque estão associadas a características que sistematicamente colocam alguns grupos em desvantagem com relação ao acesso à saúde. Em todas as sociedades as situações de risco, dos comportamentos relacionados à saúde e o estado de saúde física e mental tendem a variar entre os grupos sociais, existe um gradiente entre as posições sociais e os efeitos sobre a saúde e não há um limiar a partir da qual as diferenças desaparecem.
Na falta de uma teoria, tenta-se explicar as desigualdades sociais em saúde de maneira relativamente simplista. Como a explicação de que os serviços à saúde é diferenciado para os vários grupos e, portanto, os efeitos são decorrentes de problemas na utilização dos recursos disponíveis, mas esta explicação é derrubada pela constatação de que as desigualdades não desaparecem países em que existe sistemas nacionais de saúde com garantia de acesso universal para todos os grupos sociais. Esta e outras explicações, como: a doença como principal determinante da posição social, estilo de vida e explicações baseadas em fatores genéticos não são válidas para compreender as desigualdades sociais em saúde e deixa clara a necessidade de estudos que possibilitem a compreensão desse fenômeno.
Há quatro teorias principais que visam fornecer elementos para compreensão do processo de produção da saúde e da doença e seus reflexos sobre a distribuição do estado de saúde na população. A teoria mais antiga e mais facilmente aceita é a estruturalista ou materialista, que confere maior importância à estrutura econômica da sociedade. De acordo com ela o montante de renda ou riqueza dos países grupos sociais dos indivíduos é o principal determinante do estado de saúde, a falta ou insuficiência dos recursos materiais para enfrentar de modo adequado os estressores ao longo da vida acaba por produzir a doença e diminuir a saúde, essa teoria é capaz de explicar a grande parte das desigualdades mas tropeça diante do paradoxo de que nem sempre a riqueza de um país vem acompanhada de melhor nível de saúde.
Outra teoria desenvolvida para enfrentar o paradoxo entre riqueza e nível de saúde é a psicossocial. Ela dá mais importância à percepção da desvantagem social como fonte de estresse desencadeador de doenças. Na América Latina a discussão sobre as desigualdades sociais vem sendo feita principalmente à luz da teoria da determinação social do processo saúde-doença. Essa teoria analisa a constituição do próprio sistema capitalista com ênfase aos mecanismos de acumulação do capital e à distribuição de poder, prestígio e bens materiais deles decorrentes. A posição de classe e a reprodução social passam a ser vistos como os principais determinantes do perfil de saúde e doença.
E por fim a teoria ecossocial que chama a atenção para processos de incorporação pelos organismos humanos dos aspectos sociais e psíquicos predominantes no texto nos quais os indivíduos vivem e trabalham, esta teoria considera impossível a separação entre o biológico, o social e o psíquico.
As quatro teorias apresentadas compreendem o processo saúde-doença como intrinsecamente histórico, isto é, determinado pelas condições estruturais e conjunturais em que vivem as populações humanas. As relações econômicas, sociais e políticas afetam a forma como as pessoas vivem e seu contexto ecológico e, desse modo acabam por moldar os padrões de distribuição das doenças, sendo assim toda e qualquer doença e sua distribuição populacional produtos da organização social, o que significa que todos devem ter acesso e utilizar os serviços indispensáveis para resolver as suas demandas de saúde, independente do grupo social ao qual pertençam, e aqueles que apresentam maior vulnerabilidade em decorrência da sua posição social devem ser tratados de maneira diferente para que a desvantagem inicial possa ser reduzida ou anulada.
No segundo capítulo fala sobre a posição social, de acordo com a concepção de Marx, e Weber e seus reflexos sobre a saúde. As explicações sócio-históricas das desigualdades em saúde baseiam-se na ideia de que saúde é um produto social e algumas formas de organização social são mais sadias do que outras. Assim, os mesmos processos que determinam a estruturação da sociedade são aqueles que geram as desigualdades sociais e produzem os perfis epidemiológicos de saúde e doença. Conceito-chave nessas abordagens é o processo de reprodução social que por sua vez implica a reprodução de diferentes domínios da vida como a reprodução biológica do indivíduo o das relações com o ambiente e o da cultura.
Todos esses processos produzem impactos sobre a saúde e a doença dos indivíduos, cujo resultado final será a preservação da saúde, a ocorrência da doença ou agravos à saúde. Na concepção marxista as classes sociais são definidas como grandes grupos de indivíduos que se diferenciam entre si pela posição que ocupam no sistema de produção historicamente determinado, pelas relações que estabelecem com os meios de produção, pelo papel que desempenham na organização social do trabalho e pelo modo como se apropriam de parte da riqueza social.
O conceito engloba as dimensões econômicas, sociais jurídicas, políticas e ideológicas. O conceito de classe social é importante para que possam pode ser identificados grupos definidos a partir de seus vínculos sociais estruturais que são os determinantes mais imediatos das condições de vida das famílias e, portanto, da situação de saúde dos indivíduos.
Na concepção weberiana a posição social dos indivíduos decorre da classificação segundo três dimensões: classe econômica, prestígio e poder político. Os estratos sociais são compostos por indivíduos que compartilham determinadas características de inserção econômica (ocupação), prestígio social (escolaridade) e poder ou riqueza (renda), características essas utilizadas para alocá-los em uma escala ou gradiente de valores crescentes ou decrescentes.
As desigualdades sociais em saúde podem se manifestar em relação ao estado de saúde e ao acesso e uso de serviços de saúde para ações preventivas ou assistenciais. Na população brasileira segundo dados da pesquisa Mundial de Saúde a auto avaliação do estado de saúde varia marcadamente com o nível de escolaridade, a prevalência de doenças crônicas também varia com os anos de escolaridade após ajuste por idade. E uso de serviço de saúde também é influenciado pelo grau de escolaridade mas as diferenças são muito menores a criação do Sistema Único de Saúde possibilitou o acesso para a grande maioria da população brasileira.
A análise dos eventos de saúde em relação ao local de moradia tomando o espaço geográfico como um indicativo das condições de vida da população que nele reside mostra que os indicadores socioeconômicos dos países têm impacto sobre o nível de saúde da população. As desigualdades sociais em saúde repetem-se também no interior dos países em suas regiões e cidades. Há um nítido gradiente de mortalidade infantil que acompanha o PIB per capita em cada capital brasileira, mostrando que quanto maior riqueza menor a taxa de mortalidade infantil.
A posição social dos indivíduos e grupos sociais, medida por indicadores de classe social, variáveis isoladas como escolaridade e classes ocupacionais, ou a partir das condições de vida em determinados espaços geográficos, é um poderoso determinante do estado de saúde das populações, atuando sobre o perfil de morbidade e mortalidade e também sobre o acesso e utilização dos serviços de saúde. Há inúmeras investigações científicas demonstrando a existência das desigualdades sociais em saúde buscando modelos de interpretação para as mesmas, procurando entender os processos sociais e processos mediadores entre as condições concretas de vida e a saúde no âmbito populacional.
Neste capítulo (Ser rico faz bem à saúde?), o terceiro, Barata adentra a correlação comumente feita seja de que a riqueza traz mais qualidade de vida a partir do pressuposto de que se pode evitar situações como fome, doenças atribuídas a pobreza e a morbidade em geral, as pesquisas em diferentes países indicam que uma coisa não necessariamente está atrelada a outra, pois as correlações não indicam necessariamente causalidade.
As comparações seriam viáveis, no entanto, se existissem no âmbito de análise que se restringe apenas aos países desenvolvidos, onde o índice de riqueza absoluta atesta para as necessidades sociais básicas como atendidas. Em 1980, Wilkinsons demonstrou, após pesquisar nove países desenvolvidos, que menores taxas de mortalidade infantil estavam mais ligadas a uma boa distribuição de renda do que, de fato, PIB per capita. Outros estudos mostram que embora o nível de satisfação e bem-estar geral aumente com o acúmulo de riqueza no país, estes níveis são bem maiores em países com uma boa distribuição de renda. Temos, portanto, que uma boa distribuição de renda traz, no geral, mais benefícios quanto à saúde do que aumento de riqueza absoluta de um país.
O quarto capítulo aborda as influências dos grupos étnicos nas desigualdades sociais na posição social, na saúde e na inserção social. Existe uma complexidade em explicar as causas das desigualdades étnicas e/ou raciais, pois ela abrange vários aspectos, como o contexto socioeconômico, histórico, político e cultural.
Essas visões de mundo que competem na explicação das desigualdades e iniquidades sociais, entretanto, não dão conta das iniquidades relacionadas com o pertencimento a determinados grupos étnicos, uma vez que os indivíduos não são livres para escolher a qual grupo pertencer, nem esta determinação está relacionada diretamente com a posição de classe. Qualquer consideração das desigualdades sociais em relação a grupos étnicos carrega a dupla determinação: a posição social que tais grupos ocupam na sociedade e a aceitação/rechaço que possam ter frente aos grupos majoritários (BARATAS, 2009, p. 56).
A raça ou etnia não é definida biologicamente, mas sim como uma construção sociopolítica, que dividiu grupos de acordo com suas peculiaridades (costumes, crenças, cor). Essa construção sociopolítica tem impacto nas condições de saúde, no acesso ao mesmo e também contribui para que esse grupo seja inserido na sociedade da pior maneira. O Brasil não tem uma segregação racial explícita, ele é considerado como um país miscigenado e multicultural (e ele é), porém é notório que as minorias étnicas sofrem uma desvantagem social. A maioria dos negros encontram-se presentes nos bairros periféricos, têm menor escolaridade, têm pior acesso ao trabalho, saneamento básico, saúde, educação e seu Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é inferior aos demais povos.
A discriminação é uma ideologia que se apresenta através das interações, tendo uma dominação, à custa das minorias, dos grupos superiores a frente dos outros, privando-os e os excluindo. O racismo é uma forma de discriminação, onde as vítimas são as minorias étnicas. Um dos aspectos fundamentais dos direitos humanos é a igualdade no tratamento, não podendo então haver nenhum tipo de discriminação, seja ela qual for.
O quinto capítulo refere-se a gênero e sua relação com as desigualdades sociais. Embora a palavra ‘gênero’ possua diferentes significados dentro do seu contexto de utilização, biológico, gramatical ou da saúde, em termos gerais significa conjunto de objetos ou seres que possuem características compartilhadas e têm mesma origem. No âmbito da saúde, a palavra gênero vem para contrastar o masculino e o feminino, seus comportamentos no contexto social e para o acesso aos serviços de saúde.
Segundo a epidemiologista Nany Krieger, o termo gênero passa a ser usado na saúde a partir do ressurgimento do movimento feminista em meados do séc. XX. Essa inserção vem calcada na observação de inserção dos gêneros nos papeis sociais e sua repercussão dentro da saúde coletiva. Para Krieger, somos todos sexo e gênero. Sexo biológico, que influencia algumas de nossas condições de saúde, mas também gênero, este uma construção social, processo sociocultural, que define os papeis masculinos e femininos na sociedade e define as relações entre ambos.
A importância de salientar as diferenças entre os conceitos se dá pois um não toma o papel do outro, a variável sexo não dá conta das questões de gênero enquanto saúde, por um ser um processo sociocultural. Esse ressurgimento dos movimentos feministas no séc. XX vai atribuir uma grande importância ao gênero dentro do sistema de saúde e dos processos saúde-doença e seus atendimentos, pois ao nascer o indivíduo já está inserido neste paradigma e as suas consequências são inevitáveis, seja na questão social, cultural, da saúde etc. Como essas relações construídas permeiam todos os aspectos sociais, é impossível não levar em consideração quando se pensa em saúde pública e suas políticas.
Levando essas diferenças para o âmbito da saúde, as pesquisas indicam que há uma maior taxa de mortalidade para o gênero masculino em todas as faixas etárias, tirando situações com onde o infanticídio feminino e precariedades no parto são grandes. Esses dados, no entanto, refletem a diferença de gênero, pois não seria uma questão do sexo biológico, mas sim do gênero e sua imposição em relação à identidade cultural, nos trabalhos insalubres, na construção social, modo de vida etc. Paradoxalmente, o gênero feminino possui indicadores de saúde menores e recebe menos por horas de trabalho efetuadas, ao ponto que o homem recebe mais com menor grau de exigência e maior autonomia, sendo que as mulheres geralmente são forçadas a exercerem cargos com trabalhos mais monótonos e de perspectivas mais curtas, vínculos trabalhistas mais precários e maior desgaste psicológico e emocional.
Não apenas isso, mas o uso dos serviços de saúde também reflete diferenças socioculturais apontadas por questões econômicas, de idade, etnia e de gênero. Embora o uso de consultas médicas aumente consideravelmente com a condição socioeconômica, a presença majoritária é de mulheres, aumento da diminuição do contraste de gênero ao ponto onde a condição socioeconômica aumenta. Para o estado de saúde, a maior desigualdade de gênero é observada entre famílias com até dois salários mínimos, mas as condições de saúde ruins e regulares são encontradas nas famílias com renda média.
O gênero, enquanto construção social, parece adentrar as várias camadas da sociedade na dimensão macrossocial e microssocial, ao ponto que os gêneros representam seus papeis em diversas esferas, esses papeis que são impostos. Quanto ao sistema de saúde, a conclusão a que Barata (2009) chegou é de que não parece haver discriminação nos serviços de saúde quanto à gênero, uma vez que a maior utilização do sistema se dá pelas mulheres. No entanto, esse uso poderia ser decorrente das políticas públicas voltadas à saúde reprodutiva das mulheres, acarretando nesse maior uso das unidades de saúde.
No sexto e último capítulo, Barradas (2009) sugere algumas políticas para o enfrentamento das desigualdades. É necessário políticas públicas de controle à gravidez indesejada, incentivo ao pré-natal, possibilidade de boa alimentação, grupos informativos sobre tabagismo na gravidez, pois estes atos juntamente com a pobreza são fatores de risco para incidência de baixo peso em recém-nascidos.
Existem três níveis diferentes de ação política para reduzir as desigualdades sociais, essas ações dependem do contexto social e político de cada país. As políticas macrossociais, como as políticas que modificam a estratificação social,as condições de exposições e vulnerabilidade dos grupos sociais ou políticas de saúde que ajam sobre as consequências ruins das desigualdades, minimizando seus efeitos impactantes. As políticas redistributivas têm positiva ligação com a menor mortalidade infantil, simultaneamente, o nível de distribuição de renda e a esperança de vida estão altas, tais acontecimentos são comuns nos governos social-democratas.
Os princípios para a ação política devem ser o compromisso ético com a equidade; a abordagem baseada em evidências científicas; a preocupação com todo o gradiente de desigualdades, e não apenas com os extremos da distribuição ou com as diferenças individuais; a atuação na vida cotidiana, pois é nela que experimentamos o impacto da estrutura social; e a consciência de que as evidências são importantes, mas há outros ingredientes na tomada de decisão, dentre as quais talvez a mais relevante seja a vontade de transformar as evidências disponíveis em estratégias para a ação. As experiências levadas a efeito para promover a equidade em saúde incluem políticas de redução da desigualdade de renda e de redução da pobreza, políticas fiscais progressivas, controle sobre o capital volátil, perdão da dívida e novas fórmulas de cálculo baseadas na atenção às necessidades básicas, políticas de redução da vulnerabilidade e investimentos em saúde (BARATAS, 2009, p. 101).
Temos ainda que:
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) é uma política setorial em que vacinas são disponibilizadas de forma continuada na atenção primária (ex. postos de saúde), tendo Campanhas de Vacinação para que a prevenção atinja toda a comunidade. Apesar da abrangência da vacinação, ela apresenta diferenças entre as camadas socioeconômicas da população. Algumas pessoas da classe alta não usufruem do PNI, não por falta de acesso às informações, mas por outros motivos, dentre eles, a desconsideração das vacinas tradicionais e a vacinação em setores privados. Já as pessoas de classe baixa não vacinam por falta de informações da gratuidade do serviço e dos seus direitos sociais. Assim, mesmo um programa de ampla abrangência como o de imunizações não consegue em sua execução superar todas as desigualdades geradas na estrutura social. O fato de pertencer a uma determinada classe ou estrato social significa não apenas poder desfrutar de determinadas condições materiais, mas também acaba por moldar toda uma visão de mundo com complexas implicações para a saúde (BARATAS, 2009, p. 104).
É indispensável a atenuação das desigualdades sociais com ofertas de serviços de saúde, quando outras medidas como a modificação da estratificação social e da vulnerabilidade dos grupos diferentes não atingem toda população. Além da inquietação em executar sistemas de saúde para proteção às famílias dos efeitos nocivos das doenças, há um cuidado para que as pessoas não sofram desigualdades sociais pelos profissionais dos serviços de saúde.
O sistema nacional de saúde com acesso universal juntamente com a distribuição correta de serviços e de equipamentos no espaço geográfico são essenciais para que os indivíduos os utilizem, independentemente de suas particularidades. Além do mais é necessário um preparo dos profissionais e das instituições de saúde para trabalharem da melhor forma. A obra de Barata é rica em informações sobre as desigualdades sociais — classe social, etnia, gênero e inserção social— que afetam negativamente à saúde, pois através dos fatos em que ela está embasada (estudos e pesquisas quantitativas), são vistos a veracidade da obra. A autora que é uma médica social mostra os impactos que as desigualdades sociais têm na saúde, de tal maneira que nos faz refletir sobre tais impactos, impulsionando-nos a contribuir para mudar essa realidade.
Os profissionais da saúde mental que agem especificamente no social são o psicólogo social e o comunitário, trabalhando diretamente com as pessoas que vivenciam, nitidamente, as desigualdades sociais, e que também sofrem, pois a demanda é grande e existem poucos profissionais para atendê-la e também demais fatores não colaborativos para melhor execução da profissão. Barata expôs as informações de uma maneira fácil para avaliação e compreensão das contingências envolvidas na saúde. Portanto, o ideal é que os profissionais da saúde tenham acesso ao conteúdo do livro. Além disso, o Ministério da Saúde deve implantar políticas públicas para amenização desse quadro.
REFERÊNCIAS:
BARATA, Rita Barradas. Como e Por Que as Desigualdades Sociais Fazem Mal à Saúde. 1ª Ed.Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009. 120p. (Coleção Temas em Saúde).
* Trabalho resultante da disciplina de Antropologia, ministrada pelo prof. Sonielson Sousa.
